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        國家醫保局:緊盯醫院醫保漏洞,飛檢已鎖定目標

        發布時間:2020-11-17



        繼今年6月國家醫保局聯合國家衛健委專門下發通知,在全國啟動醫保定點醫療機構規范使用醫?;鹦袨閷m椫卫砗?,兩部委部署開展兩輪覆蓋全國的飛行檢查。目前,第一輪飛檢重點是經辦機構和承辦醫保業務的商保機構,10月底已完成。11月15日,國家醫保局在濟南舉行2020年度第二批基金監管飛行檢查山東啟動會。


        目標很明確:重點是大型醫療機構,將在全國范圍內嚴查部分醫療機構的基金違規使用情況。山東濟南和泰安已確定為被檢查城市。此前,北京已有多家醫療機構被抽中,針對醫院醫保管理漏洞、違規違法行為和欺詐騙保等突出問題展開飛行檢查。很快,全國范圍內將一盤棋鋪開。


        檢查方向三大重點


        綜合山東、北京等地已啟動飛檢所傳遞出來的信息來看,第二輪醫?;鸫髾z查主要體現在三個方面:


        一是醫院醫保管理問題。檢查組將重點抽查大型醫院是否建立醫療保障基金使用內部管理制度,設立專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作;是否按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料;是否拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。


        二是一般違規違法問題。根據醫院實際情況,分清醫院的一般違規違法行為:如分解住院、掛床住院、違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥等醫藥服務;如重復收費、分解項目收費;串換藥品和服務設施;為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金等。


        三是嚴重欺詐騙保問題。諸如誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,串通他人虛開費用單據;偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;虛構醫藥服務項目等。


        與第一輪飛檢不同,這次重點進一步引導各級醫療機構規范醫療服務行為,全面促進醫?;鸢踩咝Ш侠硎褂?。不過,需要關注的是,醫藥處方行為、以及由處方延伸出來的價值鏈將在飛檢中逐漸規范,進而改變醫院渠道的用藥選擇及市場布局。


        醫院渠道蛻變


        留給藥企的窗口期很短


        以北京為例,國家醫保局從該市使用醫?;鹱疃嗟那?0家醫院現場抽取9家開展飛檢,分別為北京醫院、北京大學第三醫院、宣武醫院、天壇醫院、積水潭醫院、北京中醫醫院、民航總醫院、房山第一醫院和世紀壇醫院。


        事實上,國家醫保局日前在對十三屆全國人大三次會議第1319號建議的答復中也重點指出,截至2019年12月底,全國共檢查定點醫藥機構(含村衛生室)81.5萬家(占全部定點機構的99%),處理違法違規機構26.4萬家、個人3.36萬人。同時,2019年國家醫保局共派出69個飛行檢查組赴全國30個省份對177個定點醫藥機構開展實地稽核檢查和約談,查出涉嫌違規資金22.32億元??梢钥隙?,醫?;鸬氖褂脤⒏油该?。


        而醫?;鸬木珳适褂靡苍诟淖冡t院渠道的格局。據米內網數據顯示,2020年上半年我國三大終端六大市場藥品銷售額達7839億元,同比下滑10.7%。從實現藥品銷售的三大終端的銷售額分布來看,公立醫院終端市場份額最大,2020上半年占比為63.2%。盡管如此,醫院終端近年來首次出現負增長,2020年上半年銷售額4952億元,同比下降13.4%,雖有疫情的因素,但城市及縣級公立醫院市場確實在發生變化。


        經過梳理,記者發現,在37個超10億的地方醫保產品中,有14個被納入國家重點監控目錄——包括胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、轉化糖電解質、神經節苷脂、小牛血清去蛋白、奧拉西坦、胸苷肌肽、曲克蘆丁腦蛋白水解物、磷酸肌酸鈉、復合輔酶、丹參川芎嗪等,涉及企業近百家。如果再將統籌地區醫??傤~預算與點數法相結合,實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式,這“一疏一睹”將把醫院用藥的最大公約數圈定出來。


        專家分析,醫保支付方式改革不僅直接影響醫院盈利,同樣也會對醫生的用藥習慣產生影響。目前,留給藥企轉變經營思路和產品結構,以適應未來新市場要求的窗口期已經很短了,如何做好醫院市場變成一道新考題。


        (來源:醫藥經濟報)


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